[별지 제15호서식] <개정 2014.1.8>

환 불 신 청 서

회원번호:			수강기간 : 년 월 일 ～ 년 월 일
신청인	성 명				생 년 월 일		성별
	주 소				연 락 처
	강습종목				환 불 사 유
	입금계좌				예금주명/은행명
환불내역		등록강습료		10%공제액	강습이용료	총 환불금액
		원		원	원	원
위와 같은 사유로 환불 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명) 양산시시설관리공단이사장 귀하

※환불신청 서류 접수 후 7일 이내에 입금계좌로 입금 처리하여 드립니다.

수강료 환불 신청을 위한 개인정보 수집‧이용, 제공 동의서

양산시시설관리공단은 프로그램 및 연기, 환불 등 회원서비스 관리를 위해 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

개인정보 항목	개인정보 수집목적	수집근거	보유기간
성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 입금계좌	프로그램 및 연기,환불 등 회원서비스 관리	양산시 문화체육센터 관리 및 운영 조례 시행규칙	5년

※ 위와 같이 개인정보 수집‧이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 환불처리가 불가함을 알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

년    월    일

본 인        성명                (서명 또는 인)

법정대리인   성명                (서명 또는 인)

※ 저희 양산시시설관리공단은 귀하의 개인정보를 수강료 환불처리의 용도로만 활용하며, 제3자에게 절대 제공하지 않습니다.

20    .   .   .

신청인              (인)