[별지 제16호서식] <개정 2014.1.8>

연 기 신 청 서

회원번호:			수강기간 : 년 월 일 ～ 년 월 일
신청인	성 명			생년월일		성별
	강습종목			연 락 처
	연기사유			증빙서류
확인사항		가. 연기신청 시 재수강 참여일은 별도로 통보하지 않으며, 기간경과 시 자동으로 소멸됩니다. 나. 연기가능기간 : 강습프로그램▶1개월 단위 / 헬스, 자유이용 프로그램▶최소 7일 단위 다. 정원제 운영에 따라 연기기간은 연기신청일로부터 1개월간 가능하며, 재연기는 불가합니다. 라. 연기신청은 해당 프로그램 정원의 여유가 있을 때만 가능합니다.
위와 같은 사유로 연기 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명) 양산시시설관리공단 이사장 귀하

수강 연기 신청을 위한 개인정보 수집‧이용, 제공 동의서

양산시시설관리공단은 프로그램 및 연기, 환불 등 회원서비스 관리를 위해 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

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개인정보 항목	개인정보 수집목적	수집근거	보유기간
성명, 생년월일, 성별, 연락처	프로그램 및 연기,환불 등 회원서비스 관리	양산시 문화체육센터 관리 및 운영 조례 시행규칙	1년

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동의			미동의

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동의			미동의

년    월    일

본 인        성명                (서명 또는 인)

법정대리인   성명                (서명 또는 인)

※ 저희 양산시시설관리공단은 귀하의 개인정보를 수강 연기처리의 용도로만 활용하며, 제3자에게 절대 제공하지 않습니다.

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신청인              (인)