합격자 등록원서 항목
연 번	구 비 서 류	확 인	비 고
1	임용대상자 등록원서 1부		증명사진부착
2	가족관계증명서 1부
3	기본증명서(상세) 1부
4	주민등록등본 1부
5	주민등록초본(병역사항 포함) 1부
6	신원진술서 1부		증명사진부착
7	개인정보제공동의서 1부
8	최종학교 졸업증명서 1부
9	성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력조회 동의서 1부
10	증명사진 1매(3*4cm)		부착사진 이외 추가제출
11	합격취소 서약서
12	취업제한 관련 체크리스트
13	임직원 친인척 현황작성 서식
14	가족 채용 제한 여부 확인서
15	보안서약서
16	결격사유 등 확인서
<유의사항> ※ 등록원서 구비서류 확인란에 체크 후 일괄 제출 바랍니다.

※등록 번호		임용대상자 등록원서	수 험 번 호
①성 명 (한글) (한자)	②생년월일 . . (만 세)	④성별 남( ) 여( )	⑤시험합격 종별연도 제 회 직 임용시험	※등록심사
사진 대조	서류 심사
③주민등록번호 -
⑥현주소		(사진첨부) ※응시원서에 부착한 사진과 동 일 원 판
(전화번호)
⑦병 역	필	. . . ~ . . . (군별 : 병과: 계급: 군번: )
미필
⑧상 벌
년 월 일	(사항)
⑨특 기	⑩운 동	⑪취 미	⑫종 교
⑬재 산 사 항 (부동산 원, 동산 원)
⑭보증인 또는 후원자
성 명	직 업	현 주 소
⑮가족사항
본인과의 관계	성 명	성별	직 업	생년월일	최종학력	비 고
⑯첨부 서류	기본 증명서	주민등록 등 본	학 력 증명서	병적증명서 (주민등록초본)	신 원 진술서	사 진
통 수	1 통	1통	1통	1통	1통	3 장
위의 기재사항은 사실과 상위 없음을 서약하며, 임용대상자로 등록 하고자 관계서류를 첨부하여 출원합니다
년 월 일 출원자 (인) 양산시시설관리공단 이사장 귀하	⑰ 우 무 인

[별지 제21호서식]
신 원 진 술 서(약식) (앞쪽)
성 명				한 자			주민등록번호				【사진 】 사진파일 가능 (3cm×4cm)ㆍ (3.5cm×4.5cm)
등록기준지
주소
실거주지
직 장		직장명 : 소재지 :							연락처	직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail :
학력	학 교 명			기 간			전 공 학 과			학 위		소 재 지
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
경력	기관ㆍ업체 및 정당ㆍ사회단체명			기 간			직 책(직급)			상 벌 관 계(일자)
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
해외 거주 사실	거주 국가			기 간			거주 목적			동반 가족
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
병역	군 별		기 간			병 과	최종 계급			미 필 사 유
			. . ∼ . .
배우자 부모 자녀	관 계		성 명		생년월일		관 계		성 명			생년월일
	배우자						子女
	父						子女
	母						子女
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항을 누락하거나 허위로 기재할 경우 관계 법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)
210mm×297mm [백상지(80/㎡) 또는 중질지(80/㎡)]

(뒤쪽)

개인정보 수집 및 이용 동의서

국가정보원, 국방부 및 경찰청은 「보안업무규정」 제46조(고유식별정보의 처리) 및「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 제24조의2(주민등록번호 처리의 제한)에 따라 신원조사 업무의 수행에 필요한 개인정보, 민감정보 및 고유식별정보를 수집ㆍ이용합니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

항목	성명(한자 포함), 사진, 주민등록번호, 등록기준지, 주소, 실거주지, 직장(직장명, 소재지 포함), 연락처(직장전화, 휴대폰, E-mail 포함), 학력(학교명 등 포함), 경력(기관 또는 업체명 등 포함), 해외거주사실(거주목적, 동반가족 등 포함), 병역사항, 가족관계(배우자, 부모, 자녀 포함)
수집ㆍ이용 목적	신원조사 및 사실관계의 확인
보유ㆍ이용기간	2년

※ 위 내용은 신원조사 업무 수행을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 「보안업무규정」에 따른 신원조사를 실시할 수 없어 임용(채용)ㆍ비밀취급인가 등에 제한을 받을 수 있음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?          동의함 [  ]        동의하지 않음 [  ]

■ 민감정보 처리 안내

항목	정당ㆍ사회단체 경력
수집ㆍ이용 목적	신원조사 및 사실관계의 확인
보유ㆍ이용기간	2년

※ 위 내용은 신원조사 업무 수행을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 민감정보 처리 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 「보안업무규정」에 따른 신원조사를 실시할 수 없어 임용(채용)ㆍ비밀취급인가 등에 제한을 받을 수 있음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?          동의함 [  ]        동의하지 않음 [  ]

■ 고유식별정보 처리 안내

항목	주민등록번호
수집ㆍ이용 목적	신원조사 및 사실관계의 확인
보유ㆍ이용기간	2년

※ 「개인정보 보호법」 제24조의2제1항제1호 및 「보안업무규정」 제46조에 따라 별도의 동의는 필요하지 않습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는 것을 확인했습니다.  [  ]

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고 있으며, 관련 법령에 따라 대상자의 권익을 보호하고 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않겠습니다.

20   년     월     일

신청인(대리인):                            (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인:                       (서명 또는 인)         연락처:

210mm×297mm [백상지(80/㎡) 또는 중질지(80/㎡)]

개인정보 제공 동의서(약식)

■ 본인은 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제17조(개인정보의 제공)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

■ 본인이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

년    월    일

성명            (서명)

성 명	생년월일	서 명
		개인정보 제공 동의	민감정보 제공 동의

■ 본인 동의

※ 신원조사를 위해 수집되는 정보자료 항목

개인정보	민감정보
￭ 주민 조회자료(경찰청)	￭ 범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청)

개인정보 보유기관장 귀하

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 양산시시설관리공단(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자등으로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 양산시시설관리공단(예 : 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
2024년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
양산경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인의 경우 영문으로 작성)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)	연락처 (휴대전화 등)	동의자 서명

합격취소 서약서

응시분야 :

성    명 :

생년월일 :

상기 본인은 양산시시설관리공단에서 시행하는 공개채용 전 과정에서 허위 사실이 기재된 서류를 제출하거나 인사청탁을 하는 등의 부정한 행위를 한 일이 없음을 서약하며, 이와 다른 사실이 확인될 경우 아래와 같은 조치에 이의가 없을 것임을 확인합니다.

1. 최종 합격통지 및 임용 후라도 결격사유조회 및 채용신체검사 등을 통하여 결격사유가 발견된 경우, 응시원서 및 각종 증명서 등 채용 구비서류에 허위 사실이 판명된 경우, 부정합격이 확인된 경우 합격 및 임용이 취소될 수 있음을 확인합니다.

2. 특히, 인사채용과 관련한 비위가 확인된 경우 즉시 합격이 취소되고, 적발된 날로부터 최소 5년 이상 응시가 제한됨을 확인합니다.

2024   .    .

서 약 자 :                   (서명 또는 인)

양산시시설관리공단 이사장 귀하

부패방지권익위법상 비위면직자등 취업제한 관련 체크리스트(확인서)

- 공공기관의 신규 직원 지원자(기간제 포함), 일자리창출사업 근로 지원자 작성용 -

「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」상 비위면직자등은 공공기관에의 취업이 제한되어(제82조) 이를 위반하여 취업할 경우 형사처벌(제89조, 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금) 및 해임요구(제83조)를 받게 되므로, (채용, 근로) 지원시 본인이 대상자가 되는지 사전 확인이 필요합니다.

<각 문항 □에 반드시 체크해주세요>

1-1. 공직자로 재직한 경험이 있는지 여부  해당□  비해당□

1-2. 공직자로 재직한 경험이 있다면 소속 기관명 기재(                         )

※ 공직자 :  부패방지권익위법 제2조 제3호

「국가공무원법」 및 「지방공무원법」에 따른 공무원과 그 밖의 다른 법률에 따라 그 자격ㆍ임용ㆍ교육훈련ㆍ복무ㆍ보수ㆍ신분보장 등에 있어서 공무원으로 인정된 자,  「공직자윤리법」 제3조의2에 따른 공직유관단체의 장 및 그 직원

2. ‘공직자로서 재직 중 직무와 관련된 부패행위’로 적발된 사실이 있는지 여부 (다만, 적발 시기는 재직중, 퇴직후 불문)  해당□  비해당□

※ 부패행위 : 부패방지권익위법 제2조 제4호

가. 공직자가 직무와 관련하여 그 지위 또는 권한을 남용하거나 법령을 위반하여 자기 또는 제3자의 이익을 도모하는 행위

나. 공공기관의 예산사용, 공공기관 재산의 취득ㆍ관리ㆍ처분 또는 공공기관을 당사자로 하는 계약의 체결 및 그 이행에 있어서 법령에 위반하여 공공기관에 대하여 재산상 손해를 가하는 행위

다. 가목과 나목에 따른 행위나 그 은폐를 강요, 권고, 제의, 유인하는 행위

※ (예시) 성희롱, 성매매, 음주운전, 폭행, 단순업무상 과실, 복무위반, 불성실 : 비해당

금품요구, 편의수수, 공금횡령, 공용물 사적사용, 수당ㆍ여비 부당수령 : 해당

3-1. 해당 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 사실이 있는지 여부

해당□  비해당□

3-2. 위 퇴직일(당연퇴직ㆍ파면ㆍ해임일)로부터 5년이 경과되지 않았는지 여부

해당□  비해당□

4-1. 해당 부패행위로 벌금 300만원 이상의 형 선고를 받은 사실이 있는지 여부

해당□  비해당□

4-2. 그 형의 집행이 종료된 날(또는 집행받지 않기로 확정된 날)부터 5년이 경과되지 않았는지 여부   해당□  비해당□

4-3. 권익위법(‘16.3.29. 제14145호로 개정된 것)시행(’16.9.30.)이후 퇴직자인지 여부

해당□  비해당□

※ 해당 기재사항은 비위면직자등 취업제한 자료로만 활용됩니다.

2024년      월      일

지  원  자             (서명)

서식 1		개인정보 제공 및 이용 동의서

	< 개인정보 제공 및 이용 동의서 >
양산시시설관리공단은 신규채용직원에 대한 임직원 친인척 재직 현황을 확인하기 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다. 1. 개인정보 수집 ․ 이용목적 - 신규채용 직원에 대한 임직원 친인척 재직 현황 2. 개인정보 수집항목 - 수집항목 : 신규채용자 성명, 기관 내 4촌 이내 친인척 유무, 친인척 성명, 성별, 생년월일 , 소속 부서, 직급 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 - 제공 동의일 이후 1년까지 보관 됩니다. 4. 동의 거부 등에 관한 고지 - 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. - 개인정보는 위 수집∙이용 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
2024년 월 일 소속부서 : 직급 : 성명 : (서명)

서식 2		작성서식

▶ ① 친인척 현황 조사에 동의하고, ② 친인척이 양산시시설관리공단 임직원으로 현재 재직하고 있는 경우 작성

▶ ③ 해당없을 경우 “ 해당없음 기재”

아    래 -

양산시시설관리공단 친인척 재직현황
관계	성명	생년월일	성별	부서	직급 직위

■ 공직자의 이해충돌 방지제도 운영지침 [별지 제9호 서식]
가족 채용 제한 여부 확인서
• 해당하는 [ ]에 √ 표시를 합니다.
채용기관 (공단에서 작성)		기관명 양산시시설관리공단			채용방법 공개채용				채용직위(직급)
		채용사유
채용대상자 (확인인)		성명				주소
		연락처				생년월일				채용 예정일(공단에서 작성)
가족 채용 제한 확인사항
① 가족채용	채용대상자의 가족 중 채용기관 소속 고위공직자 또는 채용업무를 담당하는 공직자가 있는가?										[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음
	채용대상자의 가족 중 채용기관이 산하 공공기관인 경우 그 기관의 감독기관(자회사인 경우 모회사) 소속의 고위공직자가 있는가?										[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음
예외 해당 여부	에서 “예”에 답변한 경우, 다른 법률에서 이 법의 적용을 받는 공공기관이 제11조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 공직자의 가족을 채용할 수 있도록 허용하고 있는 경우인가?										[ ] 예 [ ] 아니오
「공직자의 이해충돌 방지법」제11조에 따른 가족 채용 제한에 대하여 위와 같이 확인합니다. 만약 위 사항이 사실과 다른 경우에는 어떠한 처벌이나 불이익도 감수할 것을 서약합니다. 년 월 일
				채용대상자(확인인)				(서명 또는 인)
유의사항
“가족채용”의 가족은「민법」제779조에 따라 다음의 호를 가족으로 한다. 1. 배우자, 직계혈족 및 형제자매 2. 생계를 같이하는 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

보안서약서

본인은 20  .   .   . 일부로 신규 채용됨에 있어서 다음 사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

1. 근무 중 알게 된 모든 기밀사항은 근무기간중은 물론, 퇴직 후에도 외부에 일체 누설해서는 아니 된다.

2. 직무 관련 법령을 준수하고 감독직원의 직무상 명령에 따른다.

3. 출․퇴근시간 및 제반 근무수칙을 엄수한다.

4. 근무기관·실(팀)의 명예와 신용을 손상하거나 업무관련 자료를 유출하는 일이 없도록 한다.

5. 업무 수행 중 특별한 문제점이 발생될 시에는 즉시 감독직원에게 보고하고 업무지시를 받는다.

이상과 같이 성실한 자세로 근무에 임할 것이며 본인 과실로 인한 문제 발생시  모든 책임을 본인이 지고 계약해지 등 어떠한 처벌도 감수할 것을 서약합니다.

2024년   월   일

서  약  자     소     속 :

직     명 :

성     명 :        (인)

서약집행관     소속․ 직위 : 양산시시설관리공단

직     급 : 이사장

성     명 : 박 성 관  (인)

결격사유 등 해당여부 확인서

○ 응시분야 :

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

상기 본인은 양산시시설관리공단 직원 채용 최종합격자로서 최종합격 이후라도 아래에서 확인한 양산시시설관리공단 인사규정 제10조(결격사유) 해당됨이 확인될 경우는 합격이 취소,  민․ 형사상 책임을 지며, 이에 어떠한 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다.

<아래 각 문항 □에 반드시 체크해주세요>

확 인 사 항	해당여부(v체크)
1. 피성견후견인, 피한정후견인	해당□ 비해당□
2. 파산선고를 받은 자로서 복권되지 아니한 자	해당□ 비해당□
3. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 자	해당□ 비해당□
4. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니 한 자	해당□ 비해당□
5. 금고 이상의 형의 선고유예를 선고받고 그 선고유예기간 중에 있는 자	해당□ 비해당□
6. 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 자	해당□ 비해당□
7. 징계로 파면처분을 받은 날부터 5년이 지나지 아니한 자	해당□ 비해당□
8. 징계로 해임처분을 받은 날부터 3년이 지나지 아니한 자	해당□ 비해당□
9. 지방공기업법을 위반하여 벌금형의 선고를 받고 2년이 경과되지 아니한 자	해당□ 비해당□
10. 부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률 제82조에 따른 비위면직자 등의 취업제한 적용을 받는 자	해당□ 비해당□

2024년     월    일

서 약 자            성명 :                   (서  명)

양산시시설관리공단 이사장 귀하